Prefazione
Questo volume è il frutto di un costante lavoro di messa a punto in cui il Dr. Emilio Ubiali ha concentrato la sapienza e l'esperienza che si riescono a coniugare solo in quei rari casi in cui, lo studio meticoloso e l'applicazione pratica fanno parte integrante di un percorso professionale. In esso sono compiutamente descritte, praticamente, tutte le tecniche di analisi dei tronchi nervosi dei vari distretti corporei, anche quelli più inusuali. É presente anche un ampio capitolo inerente le risposte per lo studio di molte funzioni sensorimotorie e le tecniche d'indagine per la funzionalità della placca neuro-muscolare.
Il tutto è completato con numerose figure esplicative, con dettagliate note tecniche ed applicative per l'esecuzione e la valutazione degli esami. Il linguaggio è chiaro e comprensibile anche ai non addetti ai lavori e giustificherà l'uso "da banco" per una continua consultazione nell'attivita elettromiografica nei laboratori e nei servizi di Neurofisiopatologia.
Il lavoro del Dr. Ubiali rappresenta, a mio awiso, l'opera più completa in lingua italiana nell'ambito di queste importanti tecniche ed andrà ad affiancare a pieno titolo i più rinomati volumi di produzione storica che da anni dominano il mercato, andando a colmare un vuoto che non rendeva giustizia del prestigio e dell'ecce/lenza di cui ha sempre goduto la scuola italiana di elettromiografia, scuola di cui, con pieno merito, il Dr. Ubiali è uno dei più stimati rappresentanti.
Raccomando agli specialisti, ai Direttori di Scuole di Specializzazione, ai Responsabili dei servizi di Neurofisiopatologia di adottare questo volume per scopi educativi, di aggiornamento e di formazione permanente. Non se ne pentiranno.
Ringrazioi l Dr. Ubialip er il costante impegno nell'ambito della Neurofisiopatologia clinica ospedaliera e auguro, a Lui le migliori fortune personali e al volume che sta per vedere la luce il meritato successo.
Prof. Paolo Maria Rossini .9
INTRODUZIONE
Questo libro nasce dalla quotidiana necessità di avere a portata di mano, in un laboratorio di Neurofisiologia Clinica, un testo di taglio eminentemente pratico, facile da consultare, scarno, ma con tutte le notizie indispensabili all'esecuzione di una determinata metodica di Elettroneurografia, con tutti i richiami anatomofisiologici atti a giustificarla ed a consentirne l'interpretazione nel modo più appropriato.
È stato pensato come strumento di lavoro ad uso interno di un ristretto groppo di neurofisiologi clinici, che ambiva essere formato da molte teste pensanti con un unitario e rigoroso modo di agire: costituito da schemi ed appunti volanti che l'esperienza e lo studio, giorno dopo giorno, ha arricchito, man mano ha dilatato le sue ambizioni ed i suoi scopi fino a diventare un piccolo manuale di consultazione, che descrive molte delle metodiche elettroneurografiche, anche di uso saltuario, basandosi su due strumenti: il disegno ed una schematica ma completa informazione scritta.
Proprio per il suo scopo eminentemente pratico il testo è volutamente pignolo nell'intento di fornire tutte e subito in un'unica pagina le notizie necessarie a quel preciso momento di lavoro.
Se questo scritto è diventato testo, il merito è di tutti i miei collaboratori, che mi hanno spinto ed aiutato nel realizzare questo progetto con critiche, consigli e blandizie ''forse" disinteressate; ma un ringraziamento particolare va alla mia amica Giuseppina Chiodelli, neurofisiologa, che con la sua competenza sapiente ha migliorato molte parti di questo lavoro.
Emilio Ubiali 10
INDICE
1 NOZIONI GENERALI
Premessa ....................17
Richiami Anatomici ............................19
Richiami Fisiologici ...........................................25
Risposte Evocate ............................................... 29
Aspetti Metodologici .........................................30
Velocità di Conduzione Motoria ......................30
Velocità di Conduzione Sensitiva .....................44
Velocità di Conduzione del Nervo Misto.....................53
Quadri di Alterazioni Basali ..............................54
"Decalogo "........................................55
2 DISTRETTO CRANICO
III-IV-VI Nervo Cranico ....................................61
Nervo Trigemino ......................................................................................63
Rami Frontali della Branca Oftalmica .................................................66
Nervo Mandibolare .............................................................................67
Nervo Linguale ...................................................................................71
Nervo Alveolare Inferiore ....................................................................72
Blink Reflex .........................................................................................73
Blink Reflex Esteso..............................................................................76 .
Riflesso Trigemino-Facciale................................................................79
Riflesso Trigemino-Cervicale ............................................................ 81
Riflesso Corneale ...............................................................................82
Riflesso Masseterino ..........................................................................84
Riflesso Pterigoideo ............................................................................86
Riflesso Inibitorio Masseterino ............................................................88
Studio del Riflesso H dèl Muscolo Temporale....................................92
Nervo Facciale ........................................................................................94
Nervo Acustico ......................................................................................102
Auditory Startle Reaction...................................................................102
Vestibular Evoked Myogenic Potentials............................................104
Nervo Glossofaringeo ............................................................................107
Nervo Vago ............................................................................................109
Nervo Accessorio Spinale .....................................................................111
Nervo Ipoglosso.....................................................................................115
3 DISTRETTO DEL COLLO E DEL TRONCO
Plesso Cervicale ....................................................................................121
Nervo Grande Auricolare ..................................................................123
Nervo Piccolo Occipitale...................................................................125
Nervo Grande Occipitale .................................................................127
Nervo Frenico.........................................................................................131
Radici Cervicali C3-C4 ..........................................................................134
Nervi Intercostali. .................................................................................. 136
Riflessi Addominali Superficiali .............................................................140
4 DISTRETTO DELL'ARTO SUPERIORE
Radici Cervicali C5✑✑C8 .....................................................................145
Plesso Brachiale ....................................................................................148
Protocollo...........................................................................................152
Tabelle Riassuntive ...........................................................................155
Schemi Riassuntivi ............................................................................162 .
Nervo Soprascapolare ....................................................................1731
Nervo Toraco-Dorsale ........................................................................75
Nervo Toracico Lungo...................................................................... 177
Nervo Dorsale della Scapola ............................................................180
Nervo del Muscolo Grande Rotondo ...............................................182
Nervi Pettorale Mediale e Laterale....................................................184
Nervo Circonflesso............................................................................185
Nervo Muscolocutaneo ....................................................................189
Nervo Cutaneo Laterale dell'Avambraccio.......................................191
Nervo Mediano..................................................................................195
Modalità per l'esecuzione della VCM ..........................................199
Nervo Interosseo Anteriore ..........................................................203
Metodo per lo studio del Nervo Misto..........................................204
Modalità per l'esecuzione della VCS. ..........................................206
- Rami Digitali ..........................................206
- Ramo Palmare Cutaneo.............................................................209
Test per la Diagnosi di Sindrome del Tunnel carpale (STC)............210
- Test del Confronto Mediano-Ulnare (Metodo I).........................210
- Test del Confronto Mediano-Ulnare (Metodo Il) .......................211
- Tecnica SSS secondo Kimura ...................................................212
- Test di Confronto di Latenze......................................................214
- Test di Confronto delle Latenze dei Muscoli I lombricale
e Il Interosseo ...........................................................216
- Test dell'Estensione/Flessione del Polso...................................217 .
- Test del Periodo Refrattario .........................217
Anastomosi di Martin-Gruber........................................................... 218
Nervo Cutaneo Mediale del Braccio................................................ 222
Nervo Cutaneo Mediale dell'Avambraccio ......................................223
Nervo Ulnare ....................................................................................226
Modalità per l'esecuzione della VCM .........................................230
Metodo per lo studio del Nervo Misto......................................... 237
Modalità per l'esecuzione della VCS .......................................... 239
- Rami Digitali .............................................................................. 239
- Ramo Cutaneo Palmare Superfi ciale........................................242
- Ramo Cutaneo Dorsale..............................................................243
Metodiche particolari ....................................................................... 246
Nervo Radiale ........................................................................................249
Modalità per l'esecuzione della VCM ...............................................251
- Nervo interosseo posteriore............................................................251
- Rami motori del tratto prossimale ...................................................253
Ramo Cutaneo Posteriore dell 'Avambraccio .......................................257
Nervo Radiale Superficiale. ...................................................................259
Metodo per lo Studio del Nervo Misto. ..................................................262
5 DISTRETTO DELL'ARTO INFERIORE
Plesso Lombare .....................................................................................267
Radici Lombari L1 - L4..................................................................... 269
Nervo Femorale.................................................................................272
- Modalità per l'esecuzione della VCM del Ramo Motorio ..............274
- Nervo Femoro-Cutaneo Mediale ....................................................276
- Nervo Femoro-Cutaneo Intermedio................................................276
Nervo Otturatorio...............................................................................280
Nervo Safeno.....................................................................................282
Nervo Femoro-Cutaneo Laterale ......................................................287
Plesso Sacrale .......................................................................................290
Radici Sacrali L5-S1......................................................................... 292
Nervo Sciatico....................................................................................... 295
- Nervo Sciatico Comune.......................................................................300
- Nervo Peroneo Comune ..................................................................... 304
"' Nervo Peroneo Profondo.....................................................................305
- Modalità per l'esecuzione della tecnica SSS.. ....................................308
- Nervo Peroneo Profondo Accessorio..................................................309
- Nervo Peroneo Superficiale.................................................................310
- Nervo Tibiale Posteriore ..................................................................... 312
- Metodi per lo studio dì VCM ............................................................... 312
- Metodi per lo studio di VCM - SSS ..................................................... 314
- Modalità per lo Studio dei Rami Sensitivi del Nervo Sciatico .............316
- Nervo Peroneo Superficiale.................................................................316
- Rami Cutanei Dorsali Mediale ed
...............................................................................................................................................13
Elettroneurografia - 1- Nozioni Generali
- Intermedio del Nervo Peroneo Superficiale ....................................... 317
- Nervo Peroneo Profondo .....................................................................319
- Nervo Plantare Mediale ...................................................................... 321
- Nervo Plantare Laterale .......................................................................323
- Nervo Calcaneale. .............................................................................. 325
- Nervi Interdigitali ................................................................................. 327
- Nervo Tibiale Posteriore e/o Tratto Comune del Nervo Sciatico ........328
- Metodo per lo Studio del Nervo Misto.................................................329
Neurogramma dei Rami del Nervo Sciatico..........................................330
Nervo Surale...........................................................................................332
- Ramo Terminale del Nervo Surale.......................................................334
- Nervo Fsmoro-Cutaneo Posteriore......................................................336
- Nervo Pudendo....................................................................................338
- Nervo Dorsale del Pene.......................................................................342
- Riflesso Bulbo-cavernoso....................................................................343
- Riflesso Anale ......................................................................................344
6 TECNICHE AUSILIARIE
Onda F .................................................................................................349
Riflesso assonico A................................................................................359
Riflesso H. ..............................................................................................362
Riflesso H tibiale.....................................................................................363
Riflesso H femorale ................................................................................364
Riflesso H del nervo mediano................................................................365
Periodo silente........................................................................................368
Riflessi a breve e lunga latenza.............................................................372
Riflesso· osteotendinei .......................................................................... 378
Riflesso del muscolo pedidio................................................................ 380
Riflesso del muscolo bicipite brachiale.................................................381
Periodo refrattario ..................................................................................383
Stimolazione ripetitiva ............................................................................389
Modalità di esecuzione della stimolazione ripetitiva ............................ 394
Modalità di esecuzione dell'EMG di Singola Fibra (SFEMG)............... 402
Protocolli di Valutazione delle Alterazioni della
Giunzione Neuromuscolare ..............................................................407
Studio del tremore..................................................................................411
Risposta simpatico-cutanea ..................................................................415
7 APPENDICE
Sindromi Canalicolari .............................................................................423
Nervo Mediano.......................................................................................423
- Sindrome del Tunnel Carpale..............................................................423
14 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Elettroneurografia - Testo Atlante di Emilio Ubiali
- Sindrome del Nervo Interosseo Anteriore. ..........................................424
- Sindrome del Legamento di Struthers.................................................425
- Sindrome del Pronatore Rotondo ........................................................426
Nervo Ulnare ..........................................................................................427
- Sindrome del Canale Cubitale ........................................................... 427
- Sindrome del Nervo Ulnare all'Epitroclea .......................................... 427
- Sindromi Compressive del Nervo Ulnare al "Polso" ............................428
Nervo Radiale ........................................................................................432
- Sindrome del Sabato notte ..................................................................432
- Sindrome del Nervo Radiale al cavo ascellare .................................. 433
- Sindrome del Nervo Interosseo Posteriore ........................................ 433
- Sindromi compressive del ramo superficiale del Nervo Radiale....... 434
Nervo Circonflesso.- Sindrome Compressiva del Nervo Circonflesso 436
Nervo Soprascapolare.......................................................................... 437
- Sindrome Compressiva del Nervo Soprascapolare. ..........................437
Plesso Brachiale ....................................................................................438
- Sindrome dell'Egresso Toracico .........................................................438
~ "Double Crush" Syndrome..................................................................439
Nervi Toracici Spinali ............................................................................ 440
- Sindrome da Compressione di uno o più Nervi Toracici Spinali ....... 440
Nervo Sciatico........................................................................................441
- Sindrome del Muscolo Pirifor.............................................................. 441
- Sindrome Compressiva del Nervo Peroneo Comune.........................441
- Sindrome del tunnel tarsale.................................................................444
- Metatarsalgia di Morton.......................................................................446
Nervo Safeno .........................................................................................447
- Sindrome da intrappolamento del Nervo Safeno............................... 447
- Sindrome del ramo infrapatellare ....................................................... 447
Nervo Otturatorio....................................................................................448
- Sindrome da Compressione del Nervo Otturatorio............................ 448
Nervo Cutaneo Laterale della Coscia....................................................449
- Meralgia Parestetica ............................................................................449
BIBLIOGRAFIA............................................................................453
INDICE ANALITICO................................................471
